New & Existing Patient Intake Forms & Policies - Ellie Mental Health

Client Intake Forms

Intake Policies Form Adult Intake Form Minor Intake Form Safety & No Tolerance Policy Intake Assessments

Safe Harbor Agreement Document Medication Management Intake Form Policies & Informed Consent-Update for Existing Clients Couples Therapy Intake Form

Consent & Release forms

Minor Group Therapy Consent Form Adult Group Therapy Consent Form Telehealth Informed Consent Release of Information (ROI)Minor Release of Information (ROI)

Medication Management Release of Information (ROI)Reunification Therapy ContractPolicies & Consent Update Form 2020 (existing clients)

Child Assessments

DSM-5 Age 6-17 (Parent)DSM-5 Age 11-17 (Self)SDQ Age 4-10 (Parent)

SDQ Age 11-17 (Parent)SDQ Age 11-17 (Self)

Formularios en español

Formulario e Historial del Cliente (para niños, 0-18 años)Formulario e Historial del Cliente (para adultos, 18+ años)Formulario de Polizas y Consentimiento Informado Formulario de Consentimiento de Divulgación de InformaciónWHODAS / Cuestionario para la Evaluación de IncapacidadPHQ-9 / Evaluacion del Grado de DepressionGAD-7 / Evaluacion del Grado de AnsiedadAudit Detección de Alcohol

SDQ / Cuestionario para Capacidades y Dificultades (Joven 11-17 años)SDQ / Cuestionario para Capacidades y Dificultades (Joven 17+ años)SDQ / Cuestionario para Capacidades y Dificultades (Adulto encargado del niño)ACUERDO DE “PUERTO SEGURO”

client Help Resources

Procentive Client Portal Workflow